Являясь одной из древнейших областей общественной практики, медицина прошла долгий путь развития, накапливала и обобщала практический опыт, аккумулируя и используя достижения естественнонаучной и общественной мысли. Каждый этап развития медицины ознаменован новыми приобретениями в сфере теоретических представлений, клинических наблюдений, практических навыков или расширения арсенала средств диагностики, предупреждения и лечения болезней.

В Древней Руси врачеванием занимались знахари и волхвы. Древнейшие письменные источники свидетельствуют о наличии своеобразной спецификации лекарей - профессионалов, эмпирически усвоивших определенные приемы лечения: «кровопусков» (в Древнем Новгороде они образовали объединения наподобие ремесленного цеха). С принятием христианства появился новый тип лекаря - лекарь-монах. Имелись также светские лекари, обслуживающие княжеские дружины и лекари-ремесленники.

В 1581 году указом царя Ивана IV (Грозного) был основан Аптекарский приказ - высший орган медицинского управления в Московском государстве 16-17вв. Штат Аптекарского приказа включал докторов, лекарей, аптекарей, аптекарских мастеров и помощников, подлекарей, цирюльников и костоправов, окулистов, алхимиков и других. Одной из его функций была подготовка отечественных медицинских кадров: лекарей, костоправов, аптекарских мастеров.

Социально-экономическое и политическое развитие России 18-19 вв. создание регулярной армии и ВМФ потребовали создание организованной медицинской службы и поставили с особой остротой проблему подготовки врачебных и других медицинских кадров. Для ее решения были предприняты меры по организации отечественного медицинского образования, в первую очередь путем создания медицинских школ при крупных, так называемых генеральных военных госпиталях.

В 1707 году был открыт Московский генеральный сухопутный госпиталь (ныне - Главный клинический военный госпиталь им. Н.Н. Бурденко), учрежденный по приказу Петра I, вместе с медицинской школой для подготовки лекарей при нем. В 1733 году были открыты еще 3 госпитальных школы в Петербурге и Кронштадте. В1786 году госпитальные школы были отделены от госпиталей и преобразованы в медико-хирургические академии. В 1757 году в Москве и Петербурге впервые были открыты акушерские школы. С 1829 года в России при крупных больницах стали создаваться школы с 4-летним сроком обучения.

В РФ соблюдено сочетание 3-х систем здравоохранения - государственной, муниципальной и частной.

К государственной системе здравоохранения относятся:

   Министерство здравоохранения РФ.
   Министерства здравоохранения субъектов РФ.
   Органы управления здравоохранением автономных областей и округов, краев, областей, городов Москвы, Санкт - Петербурга.
   Российская академия медицинских наук.
   Государственный комитет санитарно - эпидемиологического надзора РФ.
   Лечебно-профилактические и научно-исследовательские учреждения, образовательные учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы, санитарно- профилактические учреждения, службы материально- технического обслуживания, предприятия по производству медицинской техники и медицинских препаратов и другие, находящиеся в государственной собственности и подчиненные органам управления государственной системы здравоохранения.
   Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, создаваемые министерствами, ведомствами, государственными предприятиями, учреждениями и организациями РФ помимо Минздрава РФ и республик в составе РФ,

Предприятия, учреждения и организации государственной системы здравоохранения независимо от их ведомственной подчиненности являются юридическими лицами. Они осуществляют свою деятельность в соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» (далее «Основы») и подзаконными актами и законами РФ и ее субъектов, а также нормативными актами Минздрава РФ и Минздрава субъектов РФ, органов управления территорией.

К муниципальной системе здравоохранения принадлежат:

   Органы управления здравоохранения муниципальной собственности.
   Лечебно-профилактические и научно-исследовательские учреждения.
   Фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения.
   Учреждения судебно-медицинской экспертизы.
   Образовательные учреждения.

Учреждения муниципальной системы здравоохранения являются юридическими лицами. Они осуществляют свою деятельность в соответствии с «Основами» и другими актами законодательства РФ, субъектов РФ, правовыми актами автономных краев и округов, областей, городов Москвы, Санкт - Петербурга, нормативными актами местного самоуправления.

Муниципальные органы самоуправления здравоохранением отвечают за санитарно-гигиеническое образование населения, обеспечение доступности населению гарантированного объема медико-социальной помощи, развитие муниципальной системы здравоохранения, качество оказания медико-социальной и лекарственной помощи всеми учреждениями, находящимися на подведомственной территории.

Финансирование органов, учреждений, предприятий и организаций муниципальной системы здравоохранения осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, и иных источников, не запрещенных законодательством РФ.

К частной системе здравоохранения относятся:

ЛПУ и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающихся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью. Сюда же относятся ЛПУ, аптечные, научно-исследовательские и образовательные учреждения, создаваемые и финансируемые частными предприятиями, учреждениями и организациями, общественными объединениями, физическими лицами. Деятельность учреждений этой системы осуществляется в соответствии с «Основами», другими актами законодательства РФ и ее субъектов, правовыми актами администраций территорий, нормативными актами Минздрава РФ и органов местного самоуправления.

Медицинские учреждения всех видов собственности могут осуществлять свою деятельность только при наличии лицензий на избранный вид деятельности. Лицензия выдается на основании сертификата соответствия условий деятельности установленным стандартам на каждый вид деятельности лицензионными комиссиями органов государственного управления субъектами РФ.

Медицинские учреждения представляют лицензионной комиссии набор из 11 документов. Лицензирование предусматривает изучение представленных учреждением документов, проведение экспертизы на местах и выдачу лицензии на право оказания медицинской помощи в заявленном объеме или с ограничениями либо обоснованный отказ в выдаче лицензии. Комиссия определяет срок действия лицензии - не более 5 лет для государственных и не более 3 лет для учреждений с негосударственными формами собственности.

В случае приостановления или аннулирования лицензии ее владелец информируется в 10-дневный срок со дня принятия решения. Через 10 дней после уведомления об аннулировании лицензии ее владелец обязан сдать лицензию и лицензионную карточку в орган выдавших их.

При возникновении разногласий между учреждением и лицензионной комиссией каждая сторона может обратиться в республиканскую лицензионную комиссию в срок до 15 дней с момента получения учреждением решения территориальной лицензионной комиссии. В случае решения республиканской комиссии в пользу заявителя, последний вправе обратиться в судебные органы для компенсации ущерба.

Аккредитации, т.е. определению соответствия установленным профессиональным стандартам, подлежат медицинские учреждения независимо от форм собственности, а также лица, осуществляющие индивидуальную или коллективную деятельность в системе медицинского страхования. Порядок подачи документов в соответствующую аккредитационную комиссию и его рассмотрения аналогичен процедуре получения лицензии. На основании представленных документов аккредитационная комиссия может выдать сертификат, подтверждающего степень соответствия заявленных видов медицинской помощи и услуг установленным стандартам или отказать в предоставлении сертификата.

Минздрав РФ и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования совместным приказом от 24 сентября 1996 года за ? 363/7 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ» определили систему ее контроля. Различаются две категории контроля качества медицинской помощи - ведомственного и вневедомственного контроля.

В соответствии с «Основами», Законами «О медицинском страховании в РФ», «О защите прав потребителей» и другими нормативными актами целью ведомственного контроля является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества.

Аналогичная правовая база имеет система вневедомственного контроля. Целью этой системы является защита прав граждан на охрану здоровья. Контроль осуществляют:

   Лицензионные и аккредитационные комиссии
   Территориальные фонды обязательного медицинского страхования
   Страховые медицинские организации
   Страхователи
   Исполнительные органы Фонда социального страхования РФ
   Профессиональные медицинские ассоциации.
   Общества защиты прав потребителя

В целях обеспечения взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи субъекты последней осуществляют запрос в клинико-экспертную комиссию ЛПУ или соответствующего органа управлением здравоохранения о результатах проведения ведомственной экспертизы, оценивают их и в случае согласия с ними принимают необходимые решения или соответствующие меры без проведения дополнительной экспертизы.

Источниками финансирования системы здравоохранения в условиях медицинского страхования являются:

   Средства республиканского бюджета, бюджетов субъектов РФ и бюджетов местных органов управления;
   Средства государственных и общественных организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов;
   Личные средства граждан;
   Безвозмездные и благотворительные пожертвования и взносы.

Из всех источников финансовых средств на охрану здоровья формируются финансовые средства бюджетов государственной, муниципальной систем здравоохранения и средства государственной системы ОМС.

Источниками финансирования ЛПУ являются:
   Средства бюджета соответствующего уровня;
   Средства, направленные на обязательное и добровольное страхование;
   Средства целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан;
   Личные средства граждан, средства предприятий по договорам предоставления медицинских услуг;
   Иные источники, не запрещенные законодательством РФ.

Налогообложение платных медицинских услуг

Платные медицинские услуги относятся к предпринимательской деятельности медицинского учреждения, и поэтому учреждение должно уплачивать следующие налоги:

1) Налог на пользователей автомобильных дорог. В размере 2,5% от выручки. Средства налога зачисляются: в Федеральный дорожный фонд РФ по ставке 1,25%, в территориальные дорожные фонды по ставке 1,25%.

2) Целевые сборы с граждан и предприятий, организаций, учреждений на содержание милиции, на благоустройство территорий, на нужды образования и другие цели. Предельный размер ставки сборов определен Законом РФ от 16.07.92 №3317-1, и не может превышать в год размера 3% от 12 минимальных установленных законом размеров месячной оплаты труда для физического лица, на все виды целевых сборов по совокупности. Местная администрация своими решениями может устанавливать льготы по местным налогам и сборам в соответствии со ст. 10 Закона РФ «Об основах налоговой системы в Российской Федерации». От уплаты целевых сборов при отсутствии доходов от предпринимательской деятельности могут быть освобождены, в частности, бюджетные организации.

3) Налог на содержание жилищного фонда и объектов социально - культурной сферы, в размере на превышающем 1,5% от объема реализации продукции, произведенной юридическими лицами, расположенными на соответствующей территории.

4) Сбор на нужды образовательных учреждений. Размер сбора составляет не более 1% годового фонда заработной платы предприятий, учреждений и организаций, расположенных на территории республик в составе РФ. Льгота по освобождению от уплаты этого налога предоставляется учреждениям, состоящим на бюджетном финансировании, если они не занимаются предпринимательской деятельностью.

5) Согласно инструкции Госналогслужбы РФ от 11 октября 1995 года №39 и письма Госналогслужбы РФ от 20 октября 1997 года №ВЗ-6-18/743 от уплаты НДС освобождаются, независимо от источника и формы оплаты: платные медицинские услуги для населения; лекарственные средства, в том числе лекарства-субстанции, включая внутриаптечного изготовления; изделия медицинского назначения, протезно-ортопедические изделия и медицинская техника, а также ремонт и изготовление очковой оптики (линзы и оправа для очков, кроме солнцезащитных); ремонт слуховых аппаратов, протезно-ортопедических изделий. Ветеринарные и санитарно-эпидемиологические услуги от налога не освобождаются.

6) Организации, переведенные нормативными правовыми актами законодательных органов государственной власти субъектов РФ на уплату единого налога на временный доход в соответствии с Федеральным законом от 31 июля 1998 года №148-ФЗ. Плательщиками единого налога являются организации, осуществляющие предпринимательскую деятельность в сфере оказания медицинских и косметологических услуг. Согласно Постановлению Правительства Российской Федерации от 15 апреля 1996 года №478, прибыль от реализации жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, полученная предприятиями всех организационно правовых форм, выпустившими эти лекарственные средства и изделия медицинского назначения, не подлежит налогообложению. В первые два года работы не уплачивают налог на прибыль малые предприятия, осуществляющие производство и одновременно переработку медицинской техники, лекарственных средств и изделий медицинского назначения.

* Транспортный налог не взимается согласно Указу Президента РФ от 15.11.97 №1233, признавшего утратившим силу Указ Президента РФ от 22.12.93 №2270.

До 1919 года медицинское страхование в России в целом отражало европейские тенденции, но имело и некоторые оригинальные черты, определявшиеся особенностями Российской истории. В развитии медицинского страхования в целом можно выделить несколько периодов:
   XVII - XIX века - возникновение и развитие медицинского страхования как общественного института, связанного с социальным движением в среде ремесленников и наемных рабочих.
   1883 - 1914 (1917) годы - принятие страховых законов и формирование обязательного медицинского страхования и его учреждений как части системы социального страхования.
   С 1917 года по настоящее время развитие различных подходов в организации медицинского страхования в соответствии с политической, экономической ситуацией и потребностями здравоохранения.

С 1993 года в России существует как обязательное, так и добровольное медицинское страхование.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является частью системы социального страхования. В России социальное страхование рассматривается как гарантированная государством система мер материального обеспечения трудящихся и членов их семей в старости, при болезни, потере трудоспособности, поддержки материнства и детства, а так же охраны здоровья членов общества. Средства социального страхования формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью. Размеры взносов и порядок уплаты определяются законом. Взносы большинства предприятий до 1991 года составляли 26% фонда оплаты труда, затем они были повышены.

В настоящее время Закон Российской Федерации «О страховых тарифах взносов в фонд социального страхования Российской Федерации, в государственный фонд занятости населения Российской Федерации и в фонды обязательного медицинского страхования» предусматривает взнос в фонд обязательного медицинского страхования -3,6 % (3,4% идет в территориальный фонд - ТФОМС, 0,2% идет в Федеральный Фонд - ФФОМС) по отношению к фонду оплаты труда и менее 10% всех средств социального страхования.

От уплаты взноса освобождаются общественные организации инвалидов и учреждения, созданные для осуществления уставных целей.

Схема движения денежных средств в системе ОМС Российской Федерации.

Как следует из данной схемы, основные финансовые потоки в системе ОМС России можно условно разделить на 4 группы, отражающие порядок и характер финансового взаимодействия субъектов медицинского страхования.

Первый финансовый поток (I) характеризует порядок поступления финансовых средств в Федеральный и Территориальные фонды ОМС от страхователей в лице работодателей, являющихся плательщиками страховых взносов за работающих граждан в объеме 3,6% от фонда оплаты труда, и органов местной администрации, являющихся страхователями неработающих граждан. Размер страхового платежа в ОМС на неработающих утверждается ежегодно постановлением губернатора или главы местной администрации.

Второй поток (II) отражает основные направления расходов финансовых средств в территориальных фондах ОМС.

Третий поток (III) характеризует поступление финансовых средств ОМС в страховые медицинские организации и их расходование.

Четвертый поток (IV) отражает каналы поступления и расходования средств ОМС в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ).

Добровольное медицинское страхование (ДМС), развиваясь как часть личного коммерческого страхования, имеет общую с ним историю. В 1835 году в России началось личное страхование, было создано частное акционерное страховое общество «Жизнь», которое до 1847 года имело монополию на личное страхование. В современном ДМС получают распространение дифференцированные программы страхования, в которые по выбору страхователей могут включаться такие элементы, как профилактическое страхование, страхование с целью реабилитации, стойкой и временной нетрудоспособности, страхование жизни.

Особенности обязательного и добровольного медицинского страхования.

Затраты на здравоохранение в расчете на одного жителя по состоянию на 1996г.

	Долл. США	%%	%%
		к Франции	к США
Франция	4467	100	141,6
США	3154	70,6	100
Великобритания	2120	47,5	67,2
Греция	984	22,0	31,2
Венгрия	909	20,3	28,8
Россия	743	16,6	23,6
Румыния	285	6,4	9,0